委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址
委托人因xxxx(写明案件性质及对方当事人)一案，委托xxx为xxxx的代理人代理权限如下：
(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人xxx(姓名)xxx一案第x审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
xxxx年xx月xx日
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