投保人:_________ 编号:_________
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│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险│保险费合计│
│牌子│号码│途│或├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
││││座位│保险│费│保险│基本保│固定保││
│││││金额│率│费│险费│险费││
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││││││││││
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│总保险金额:人民币(大写)│地址:│
├────────────────┤│
│保险费总数:人民币(大写)│电话:│
├────────────────┤│
│自年月日时起│联系人:│
│保险期限个月││
│至年月日二十四时止│开户银行单位签章│
├────────────────┤及帐号│
│注意:本投保单在未经保险公司同意││
│或未签发保险单之前,不生保险效力│年月日│
│││
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