货物于_________月_________日集中于:_________
交接清单号码:_________
运单号码:_________
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│ 船名 ││航次││起运港│到达港││││
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│第一接转船名││航次││第一换││到达日期│收货人│
│││││装港││││
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│第二接转船名││航次││第二换││(承运人│签章│
│││││装港││章) ││
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││全称│││全称│││
│├───┼───────┤├───┼─────┤应收费用│
│托│地址、││收│地址、│││
│运│电话││货│电话│││
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
││银行、│││银行、│││第│第│第│
││帐号│││帐号││项目│一│二│三│
││││││││段│段│段│
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││││││托运人确定│计费重量│运费││││
│││││├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│││││││体积│重││装││││
│发货│货名│件数│包装│价值││长│量││换装││││
│符号│││││重量│、宽││体积│││││
││││││吨│、高│吨│m3│船费││││
││││││││││││││
│││││││ m│││││││
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││││││││││││││
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││││││││││││││
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││││││││││││││
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│合计││││││││││││
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│运到期限│托运人│合计││
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││││核算││
│││公章月日│员││
│特事│├───────┼──┼─────┤
│约项││承运日期│复核││
│││(起运港承运│员││
│││ 人章) │││
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