兹有本单位职工____________，性别_____，年龄_____，住址_________________________。劳动合同期限为__________年_____月_____日至__________年_____月_____日（或无固定期限、以完成一定的工作为期限）因__________________________________________________，根据《劳动法》第_____条第_____款第_____项规定，本单位解除该职工的劳动合同。特此证明。
（用人单位盖章）
年月日
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