医疗纠纷调节协议书范文

有时候，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。以下是小编给大家整理的医疗纠纷调节协议书，希望对大家有所帮助，欢迎阅读与借鉴。感兴趣的朋友可以了解一下。

医疗纠纷调节协议书1

医院名称：_______医院(甲方)

医院负责人：_______

亡者继承人(乙方)：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ (￥ _____万 元 )，包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：

医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日

医疗纠纷调节协议书2

甲方：_______________医院

乙方(患方)：____________

患者基本情况：

姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

医疗纠纷调节协议书3

甲方：——————医院

乙方：——————(患者或其家属)

鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

——市————年度职工平均工资：__元。

——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。

——市城镇居民最低生活保障金：————元。

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)

第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：————医院 乙方：————

代表：————

日期：————年——月——日 日期：————年——月——日

医疗纠纷调节协议书4

甲方： 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属： 甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为

甲方： ——

地址： —— 联系电话：——

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

住址： 联系电话：

与患者关系： 邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 ——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、

二、甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。

六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)

年 月 日 年 月 日

见证人：(签字)

年 月 日

医疗纠纷调节协议书5

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____年度职工平均工资：____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________