填表日期 年 月 日本表粗框内各栏务必填写,不得遗漏离职证明书
姓名 出生日期 年 月 日性别□男□女身分证号码 住址 电话 离职当月工资 离职: 年 月 日实际工作地县(市)离职原因(本栏仅可勾选一项)
一、非自愿离职:□关厂 □迁厂 □休业 □解散 □受破产宣告劳动基准法第十一条:□一款 □二款 □三款 □四款 □五款劳动基准法第十四条第一项:□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□劳动基准法第十三条但书 □劳动基准法第二十条□定期契约工作期满:自 年 月 日至 年 月 日
二、□自愿离职
三、□其它 (勾选此项者,务必文字说明)(身分证复印件正面黏贴栏)(身分证复印件背面黏贴栏)投保单位证明栏(★离职证明由投保单位出具者请填本栏)
(请加盖印信或章戳)投保单位名称:
保险证字号: 投保单位电话: 投保单位地址: 本表粗框内所记载资料内容,业经投保单位复核无误,如有不实愿负一切法律责任。投保单位联络人: 联络电话: 主管机关证明栏(★离职证明由地方主管机关出具者请填本栏,并请加注开具原因)主管机关名称:(请盖印信或章戳) 申请人自行释明栏(★离职证明向投保单位及劳工行政机关申请无法取得者请填本栏) ,如有不实愿负一切法律责任。
申请人 (签章)※ 本表以投保单位填写为原则,若同意由离职员工自行填写,请投保单位务必确实检查有无遗漏或记载缪误,经核对无误后,再加盖印信或章戳,以示负责。
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