个人小额贷款合同范本范文

在进行个人小额贷款的时候，签订个人小额贷款合同是其中最重要的一步，那么关于个人小额贷款合同我们首先应该有个充分的认识，现在就来和开心保小编了解一下关于个人小额贷款合同范本的事宜。下面是个人小额贷款合同范本，仅供参考!

【一】个人小额贷款合同范本

编号：________________

借 款 人：_________ 法定代表人(负责人)_________ 法定地址：_________ 电 话：_________ 邮政编码：_________ 通讯地址：_________ 基本帐户开户行： _________账 号：_________

贷 款 人：_________ 法定代表人(负责人)_________ 法定地址：_________ 电 话：_________ 邮政编码：_________ 通讯地址：_________

鉴于借款人向贷款人申请贷款，为明确双方权利义务，借款人与贷款人经协商一致，特订立本合同。

第一条 贷款

1.1 币种： . 1.2 金额(大写) . 1.3期限：自 年 月 日至 年 月 日。 1.4本合同项下的贷款仅限用于 .

第二条 利率及利息的计付

2.1 利率执行： .该利率系中国人民银行现行相应期限档次贷款的基准利率上浮 %.

2.2 本合同项下，借款人以 (大写)个月为一期，按期还款，首期自放款日起计算。计算一期的正常利息采用月利率，本合同项下的月利率为：□月利率=年利率/12;日利率=年利率/360.

2.3 本合同签订后、放款前，如遇中国人民银行调整法定利率的，贷款人将按相应利率档次执行调整后的利率，利率浮动水平按2.1条约定执行。

2.4本合同项下贷款实际发放后，遇中国人民银行调整法定利率的，自法定利率调整日的次日起，按相应利率档次执行调整后的利率，利率浮动水平按2.1条的约定执行。借款人在本合同利率调整日当日还款的，该期贷款仍执行调整前利率;借款人在本合同利率调整日后还款的，该期贷款按相应利率档次执行调整后的利率。

2. 5 利息的计算

2.5.1 借款人每月还息额=当月贷款余额贷款天数日利率。 2.5.2 逾期贷款和挪用贷款的罚息依逾期或挪用的金额和实际天数计算。逾期贷款的罚息利率按本合同约定利率上浮 %，挪用贷款的罚息利率按本合同约定利率上浮 %;浮动利率贷款逾期或挪用后遇人民银行调整基准利率的，贷款人有权相应调整本合同罚息利率，自人民银行利率调整日起适用新的罚息利率。

2. 6本合同项下的贷款按下列第 种方式结息，贷款最后到期时利随本清。结息日为付息日：

(1)每季末月的20日结息; (2)每月的20日结息。

第三条 贷款的发放与偿还

3. 1借款人以本公司名义在委托银行开立存款帐户，账号： ，作为贷款人发放贷款的账户。

公司财务部审核确认借款人证件、借款合同、贷款金额、贷款期限无误后，最晚于次日将贷款支付到帐。

3.2借款人的提款应至少提前3个银行工作日办理相关手续，并应符合下列放款计划。

放款日 放款金额

年 月 日; (大写金额)

年 月 日; (大写金额) 年 月 日; (大写金额) 年 月 日; (大写金额)

3. 3在下列条件全部符合前，贷款人有权拒绝放款：

(1)借款人已办妥有关的政府许可、批准、登记等法定手续及贷款人要求办理的其他手续，且前述许可、批准或登记等手续持续有效;

(2)本合同项下担保合同(如有)已生效并持续有效; (3)借款人的经营和财务状况未发生重大不利变化; (4)借款人没有违反本合同的约定。

3. 4实际的放款日和放款金额以《借款凭证》的记载为准。

3. 5借款人应按第1.3条约定的到期日和下列计划按时还款，《借款凭证》记载的到期日与本合同约定不一致时，以《借款凭证》的记载为准： 到期日 还款金额

年 月 日; (大写金额) 年 月 日; (大写金额) 年 月 日; (大写金额) 年 月 日; (大写金额)

3.6提前归还贷款的，按实际天数计算利息。

3.7借款人死亡、丧失民事行为能力或经人民法院宣告失踪、死亡的，应由借款人的合法继承人或财产代管人在借款人财产范围内继续履行已借款项的还款义务，若借款人无继承人或财产代管人，或继承人、财产代管人拒绝或者怠于履行借款合同的，公司有权处分抵押物和质押权利，追究保证人连带责任。

第四条，借款人的陈述与保证

4.1 借款人是依法设立并合法存续的民事主体，具备所有必要的权利能力，能以自身名义履行本合同的义务并承担民事责任。

4.2 签署和履行本合同是借款人真实的意思表示，并经过所有必须的同意、批准及授权，不存在任何法律上的瑕疵。

4.3 借款人在签署和履行本合同过程中向贷款人提供的全部文件、报表、资料及信息是真实、准确、完整和有效的，未向贷款人隐瞒可能影响其财务状况和还款能力的任何信息。

第五条 贷款人的权利与义务

5.1 贷款人有权按照本合同约定收回贷款本金、利息(包括复利、逾期及挪用罚息)，收取借款人应付的费用，行使法律规定或本合同约定的其他权利。

5.2 对借款人提供的财务、经营资料及信息保密，但法律另有规定或本合同另有约定的除外。

第六条 借款人的义务

6.1 借款人应当按本合同约定的时间、金额和币种偿还本合同项下的贷款本金并支付利息。

6.2 借款人不应将本合同项下贷款挪作他用。

6.3 借款人应承担本合同项下的费用支出，包括但不限于公证费、鉴定费、评估费、登记费、保险费等。

6.4 借款人应遵循贷款人与办理贷款业务相关的业务制度及操作惯例，包括但不限于配合贷款人对贷款使用情况和借款人经营情况的监督检查，及时提供贷款人要求的一切财务报表、其他资料及信息，并保证所提供文件、资料和信息是真实、完整、准确的。

6.5 借款人有下列任一事项时，应当至少提前30天书面通知贷款人，并且，在清偿本合同项下贷款本息或提供贷款人认可的还款方案及担保前不应采取行动：

(1)出售、赠与、出租、出借、转移、抵押、质押或以其他方式处分重要资产、资产的全部或大部分;

(2)经营体制或产权组织形式发生或可能发生重大变化，包括但不限于实施承包、租赁、联营、公司制改造、股份合作制改造、企业出售、合并(兼并)合资(合作)分立、设立子公司、产权转让、减资等。

6.6 借款人应当在下列事项发生或可能发生之日起7日内书面通知贷款人： (1)修改章程，变更企业名称、法定代表人(负责人)住所、通讯地址或营业范围等工商登记事项，作出对财务、人事有重大影响的决定;

(2)借款人或担保人拟申请破产或可能或已被债权人申请破产; (3)涉及重大诉讼或仲裁案件，或者，主要资产或本合同项下担保物被采取了财产保全等强制措施;

(4)为第三方提供保证，并因此而对其财务状况或履行本合同项下义务的能力产生重大不利影响;

(5)签署对其经营和财务状况有重大影响的合同;

(6)借款人或担保人停产、歇业、解散、停业整顿、被撤销或营业执照被吊销;

(7)借款人、借款人的法定代表人(负责人)或主要管理人员涉及违法活动;

(8)经营出现严重困难，财务状况恶化，或发生对借款人经营、财务状况或偿债能力有负面影响的其他事件。

6.7 本合同项下的担保发生不利于贷款人债权的变化时，借款人应按贷款人的要求及时提供贷款人认可的其他担保。

本款所称变化包括但不限于：担保人停产、歇业、解散、停业整顿、被撤销、营业执照被吊销、申请或被申请破产;担保人的经营或财务状况有重大变化;担保人涉及重大诉讼或仲裁案件;担保物的价值减少或可能减少或被采取财产保全等强制措施;担保人在担保合同项下有违约行为;担保人与借款人发生争议;担保人要求解除担保合同;担保合同未生效或无效或被撤销;担保物权不成立或无效;或影响贷款人债权安全的其他事件等。

第七条 其他约定事项

借款人必须提供公司认可的有效担保方式，并与贷款人签订相关的的担保合同，如果借款人未按本协议约定偿还贷款本息，借款人自愿接受有管辖权的人民法院强制执行，同时贷款人有权按照公证书赋予的强制执行效力直接向人民法院申请强制执行《抵(质)押合同》中约定的抵(质)押物或要求保证人承担连带清偿责任。

第八条 贷款的提前到期

出现下列任一情形时，贷款人有权停止支付借款人尚未使用的贷款，单方面宣布合同项下已发放的贷款本金部分和全部提前到期并要求借款人立即偿还所有到期贷款本金并结清利息：

(1)借款人在第四条项下所作陈述与保证不真实; (2)借款人违反本合同的约定;

(3)第6.6条所列应通知的任何事项之一实际发生，贷款人认为将影响其债权的安全;

(4)借款人在履行与贷款人订立的其他合同时，有迟延履行等违约行为且经贷款人催告后仍未予以纠正。

第九条 违约及违约责任

9.1 借款人未按时足额偿还贷款本金、支付利息或未按本合同约定用途使用贷款的，贷款人按逾期贷款的罚息利率或挪用贷款的罚息利率计收利息，并对应付未付利息计收复利。

9.2 借款人未按时足额偿还贷款本金、支付利息的，应当承担贷款人为实现债权而支付的催收费、诉讼费(或仲裁费)保全费、公告费、执行费、律师费、差旅费及其他费用。

9.3 借款人有逃避贷款人监督、拖欠贷款本金及利息、恶意逃废债等行为时，贷款人有权将该种行为向有关单位通报，并在新闻媒体上公告。

第十条 扣划约定

10.1 借款人有到期应付的贷款本金、利息、罚息、复利或其他费用时，授权贷款人扣划借款人在委托银行开立的任一账户中的资金用于清偿。

10.2 扣划后，贷款人应将扣划所涉账号、借款合同号、《借款凭证》编号、扣划金额及剩余的债务金额通知借款人。

10.3 扣划所得款项不足以清偿借款人全部债务时，应首先用于抵偿到期未付的费用。本金及利息逾期不足90天的，抵偿费用后的余额先用于抵偿到期未付的利息或罚息、复利，再用于抵偿到期未付的本金;本金或利息逾期90天的，抵偿费用后的余额先用于抵偿到期未付的本金，再用于抵偿到期未付的利息或罚息、复利。

10.4 扣划所得款项与需抵偿的债务币种不一致的，按委托银行在扣划日公布的汇率折算为抵偿债务的金额。

第十一条 争议解决

本合同项下争议依下列第(1)种方式解决。争议期间，各方仍应继续履行未涉争议的条款。

(1)向贷款人所在地有管辖权的法院起诉;

(2)由 仲裁委员会依申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则仲裁，仲裁裁决是终局的，对各方均有约束力。

第十二条 其他条款

12.1借款人已通读上述条款，贷款人已应借款人的要求作了相应说明，借款人对所有内容无异议。

12.2本合同项下的《借款凭证》以及双方确认的相关文件、资料均为本合同不可分割的组成部分。

12.3本合同经借款人法定代表人(负责人)或授权代表签字(或盖章)并加盖公章、贷款人负责人或授权代表签字并加盖单位印章后生效。

12.4本合同正本一式 份，签约双方及担保人各执一份。 本页以下无正文。

借款人______(公章) 贷款人______(单位印章)

(负责人)或授权代表 负责人或授权代表______

(签字或盖章) (签字或盖章)

签署日： ______年 ______月 ______日 签署日： ______年 ______月 ______日

【二】个人小额贷款合同范本

借款人(甲方)

住 所 地：

法定代表人：

电话：

传真：

电子邮箱：

或

借款人(甲方)

身份证号码：

户籍所在地住址：

经常居住地地址：

工作单位及地址：

电话：

传真：

电子邮箱：

贷款人(乙方)

住 所 地：

法定代表人：

电话：

传真：

电子邮箱：

甲方向乙方申请借款，乙方经审查同意向甲方贷款，为明确各自的权利、义务，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国物权法》及其他有关法律、法规、规章的规定，经协商一致，订立本合同，以便共同遵守执行。

第一条 借款种类为以下第 种：

1.1 流动资金贷款;

1.2 项目贷款;

1.3 按揭贷款;

1.4 其他： 贷款。

第二条 借款金额：人民币(大写) ;(小写) .

第三条 借款用途：

第四条 借款期限及还款方式：

4.1 借款期限自 年 月 日至 年 月 日止。

4.2 借款本息按以下第 种方式归还：

(1)本金到期一次性归还，利息□按季计收□按月计收(择其一)，到期利随本清。利息若按季计收结息日为每季度末月的 日;利息若按月计收结息日为每月的 日。

(2)本金□按月□按季(择其一)按借款借据载明的期限分期归还，利息□按季计收□按月计收(择其一)，最后一笔贷款清偿时利随本清。利息若按季计收结息日为每季度末月的 日;利息若按月计收结息日为每月的 日。

(3)本金到期一次性归还，利息在到期日一次性付清。

(4)按月等额还贷本息方式。甲方从乙方发放贷款的次月开始，按月等额还借款本息，还本付息日定为每月的 日(遇节假日顺延)每月等额还贷本息金额为： .

(5)递减法还贷本息方式。甲方从乙方发放贷款的次月开始，每月等额偿还借款本金，贷款利息随本金减少而逐月递减，还本付息日为每月的 日(遇节假日顺延)

每月等额归还本金： .

第一次归还利息： .

利息逐月递减额为： .

(6)其他方式： .

4.3 借款实际放款日和到期日以借款借据为准，借款借据是合同的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第五条 贷款利率

贷款利率选择如下第 种方式：

5.1 本合同执行固定贷款利率，为月利率 ，借款期限内不变。

5.2 本合同执行浮动贷款利率，本合同签订时根据中国人民银行公布施行的同期贷款基准利率按一定浮动方式和比例(即上浮或下浮 ，择其一)确定为月利率 ，具体计算公式为：月利率= (以借款借据载明的利率为准，浮动方式和比例在本合同有效期内不变)如遇中国人民银行公布施行的同期贷款基准利率调整，则本合同贷款利率以调整后的贷款基准利率为基础按上述浮动方式和比例调整。每季末结息日为利率重新定价日，如有调整，于利率重新定价日之次日起按调整后的利率计算。

5.3 其他方式： (注：填写时请注意与第四条中选择的还款方式相对应)

5.4 无论采用哪种利率方式，日利率的计算基准均为每月30天，换算公式为：日利率=月利率/30

第六条 甲方提前归还借款，乙方有权按本合同约定的利率和实际借款天数计收贷款利息。

第七条 借款展期

甲方如有特殊原因需要延长借款期限，应在借款到期15个日历天前向乙方提出书面申请，经乙方同意后签订借款展期书面协议。

第八条

8.1 借款及所涉债务包括但不限于借款本金、利息、违约金、赔偿金以及实现债权的费用(包括为收回贷款所生产的公证、评估、鉴定、拍卖、诉讼或仲裁、送达、执行、律师代理、差旅费等全部费用)等。

8.2 乙方依本合同或担保合同所获得的用以清偿债务的款项，有权根据需要选择不同顺序对以下各项进行清偿：

(1) 支付行使抵押权等担保物权所产生的公证、评估、鉴定、拍卖等全部费用;

(2) 支付乙方为实现债权所发生的诉讼或仲裁、送达、执行、律师代理、差旅费等全部费用;

(3) 清偿甲方所欠乙方的利息;

(4) 清偿甲方所欠乙方的主债权、违约金、赔偿金等。

8.3 甲乙双方之间存在多笔已到期借款合同的，乙方有权决定甲方每笔还款所履行的合同的顺序。

第九条 借款担保

9.1 本合同项下债务的担保方式为下列第 种：

(1)由 提供 担保，并出具相应的担保函。

(2) (其他担保方式) .

9.2 若借款人或担保人发生贷款人认为可能影响其履约能力的事件，或担保合同变为无效、被撤销或解除，或借款人、担保人财务状况恶化或涉入重大诉讼或仲裁案件，或因其他原因而可能影响其履约能力，或担保人在担保合同或与贷款人之间的其他合同项下发生违约，或担保物贬值、毁损、灭失、被查封，致使担保价值减弱或丧失时，贷款人有权要求借款人提供新的担保、更换保证人等以担保偿还本合同项下债务，若借款人无法提供满足贷款人要求的新的担保、更换保证人，则贷款人有权单方面终止履行本合同并要求借款人提前偿还全部借款本金、利息及其他费用。

第十条 提款时间及方式

10.1 借款人应按下列第 种时间和方式提款：

(1)于 年 月 日一次性提款。

(2)按下列时间分期提款：

提款时间提款金额

(3)将该笔借款直接支付至如下帐户：

收款人：

帐号：

开户行：

10.2 超过上述时间未提用的部分，贷款人有权拒绝借款人的提款申请。

10.3 借款人按(1)和(2)款约定提款前必须向贷款人开具正规收款收据或经贷款人认可的其他借据。

10.4 借款人选择分期提款的，应当书面确认分期提款事项。分期提款的，贷款期限不予延长，甲方仍应当按照本合同约定的还款时间还款，并按照本合同第四条约定的借款期限支付利息。

第十一条逾期和挪用

11.1 甲方未按约定期限归还借款，乙方对逾期的借款从逾期之日起计收违约金，每逾期一天应计收的违约金的计算方法为：按照本合同第五条约定的逾期之日双方正在执行的贷款利率(1+ %)

11.2 甲方未按本合同约定用途使用借款的，乙方对挪用的借款从挪用之日起计收违约金，每挪用一天，应计收的违约金的计算方法为：本合同第五条约定的逾期之日双方正在执行的贷款利率(1+ %)

11.3 对既逾期又挪用的贷款，违约金按照上述第一款和第二款约定的违约金中较高的违约金标准计收。

11.4 甲方未按时支付利息的，乙方对甲方未按时支付的利息从欠息日起按本条第1款确定的违约金计收标准计收违约金。

11.5 如遇本合同项下的贷款利率调整(重新定价)，本条约定的逾期违约金或挪用违约金随之调整，计收违约金自调整之日分段计算。

第十二条违约及处理

12.1 下列事项之一即构成或视为甲方在本合同项下的违约事件：

(1)甲方隐瞒企业财务状况和/或经营状况、企业财务状况和/或财务状况严重恶化、借贷高利贷尚未清偿、注册资本减少或未按时缴足、抽逃资金、转移财产、逃避债务、丧失商业信誉或丧失履行债务能力;

(2)甲方提供的资料存在隐瞒或重大失实，或在贷款申请及本合同履行过程中存在欺诈行为;

(3)甲方不按约定用途使用借款;

(4)甲方未征得乙方同意而进行任何形式的分立、合并、兼并、联营、托管(接管)对外投资、与外商合资、合作、承包经营、租赁经营、重组、转赠、改制、计划上市等经营方式的变更或企业产权组织形式变更行为;

(5)甲方未征得乙方同意，减少注册资本，或以出售、赠与、出租、出借、转移或以其他方式处分主要资产或者为第三人债务提供保证或其他形式的担保，或以其主要资产进行为自身或第三人债务设定抵押、质押担保等承担重大负债的活动，或发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的情形;

(6)甲方变更名称、法定代表人、地址、经营范围、注册资本、股东结构等工商登记事项，没有在变更后七日内书面通知乙方(甲方为自然人的，还包括甲方没有在重大健康状况、婚姻、工作、收入、住所、财产等发生变化后七日内书面通知乙方的);

(7)甲方有偷逃税等违反税收征管的行为，或被行政机关处以责令停产停业、暂扣或吊销许可证、暂扣或吊销营业执照等行政处罚的;

(8)甲方终止营业或者发生被宣告破产、歇业、解散或被撤销情形;

(9)甲方与他人签署有损乙方权益的合同或协议，或签署对甲方经营和财务状况有重大影响的合同;

(10)甲方或甲方的法定代表人、实际控制人卷入或即将卷入重大的诉讼、仲裁、刑事及其他法律纠纷;

(11)甲方未按本合同约定按时支付利息或归还任何一期到期本金;

(12)甲方在任何金融机构的债务到期而未清偿或未及时清偿;

(13)甲方违反本合同中关于当事人权利义务的约定;

(14)担保人违反担保合同的约定;

(15)甲方在中国人民银行、中国银行业监督管理委员会或中国银行业协会设立或批准设立的信用数据库中出现不良信用记录;

(16)甲方提供的借款担保出现风险(包括担保人财务状况恶化和履约能力严重下降、未经乙方同意在担保物上设置新的重大负债或他项权利、担保物毁损、灭失、被冻结、查封、扣押或被采取其他强制措施以及担保合同中约定的情况等)，而甲方又不能提供令乙方满意的新的担保的;

(17)甲方发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为，或出现其他乙方认为可能影响甲方或担保人的财务状况和履约能力的情况。

12.2 出现前款规定的违约事件时，乙方有权视具体情形分别或同时采取下列措施：

(1)要求甲方和/或担保人限期纠正其违约行为;

(2)对于尚未发放的贷款，全部、部分中止或终止发放;

(3)提前收回已发放的贷款，宣布本合同项下尚未偿还的借款和其他应付款

项全部或部分立即到期，并要求甲方立即清偿;

(4)行使担保物权和/或要求保证人承担保证责任;

(5)要求借款人根据本合同约定承担违约责任，并要求借款人赔偿因其违约

而给贷款人造成的全部经济损失(包括可得利益损失)

第十三条 乙方有权对甲方的借款使用情况、经营情况和财务资金状况进行检查、监督(甲方为自然人的，乙方还有权检查监督包括甲方重大健康状况、婚姻、工作、收入、住所、个人财产等信息和情况)，甲方应当按时如实提供乙方要求的有关资料。

乙方对甲方的债务、财务、生产经营情况应当保密(应法律法规要求依法披露、向中国人民银行和中国银行业监督管理委员会汇报及内部通报的除外)

第十四条

14.1 乙方向甲方发放贷款前应满足以下条件：

(1)本合同及其附件已生效;

(2)甲方已按双方约定开立履行本合同所必需的账户;

(3)甲方已按乙方要求提供担保，担保合同已生效且持续有效并产生对抗第三人的法律效力;

(4)发放贷款前，未发现本合同第十二条约定的违约事件;

(5)法律规定或双方约定的其他条件。

14.2 上述条件任何一项未满足，乙方有权拒绝发放贷款，但乙方同意放款的除外。

第十五条本合同争议解决方式

15.1凡当事人之间因本合同发生的或与其有关的任何争议，均应提交中国国际经济贸易仲裁委员会天津国际经济金融仲裁中心，按照申请仲裁时该会现行有效的金融争议仲裁规则进行仲裁。

15.2 在争议解决期间，若该争议不影响本合同其他条款的履行，则该其他条款应继续履行。

第十六条合同的生效、终止

本合同自甲、乙双方法定代表人(授权代理人)签章或加盖公章之日起生效，至本合同项下借款及所涉债务完全清偿时终止。

第十七条 本合同需签署三份或三份以上，具有相同法律效力，其中：甲方一份，乙方二份，担保人(若有)各一份，登记机关(若有)各一份，公证机关(若有)一份。

第十八条其他约定

18.1 未经乙方书面同意，甲方不得将本合同项下任何权利、义务转让予第三人。

18.2 除另有约定外，双方指定本合同载明的住所地为通讯及联系地址，任何书面通知(包括双方往来文件、司法或仲裁文书)只要发往该地址，均视为有效送达。甲方承诺在通讯及联系地址发生变更时，应当在变更之日起5日内以书面方式通知乙方，如甲方提供送达地址不准确或未及时提供变更后的地址，导致相关文书无法送达或及时送达的，甲方自行承担由此产生的法律后果。

18.3 甲方承诺，甲方对乙方债务的清偿顺序优先于甲方股东对甲方的借款，并且不亚于其他债权人的同类债务。(注：如甲方为公司，建议选择适用。)

18.4 除非有可靠、确定的相反证据，乙方有关本金、利息、费用和还款记录等内容的内部帐务记载，乙方制作或保留的甲方办理提款、还款、支付利息等业务过程中发生的单据、凭证及乙方催收贷款的记录、凭证，均构成有效证明本合同项下债权债务关系的确定证据。甲方不能仅因为上述记录、记载、单据、凭证由乙方单方制作或保留，而提出异议。

18.5 更多其他约定，具体为： .

第十九条声明条款

19.1 甲方清楚的知悉乙方的经营范围、授权权限。

19.2 甲方已阅读本合同的所有条款。应甲方要求，乙方已经就本合同做了相应的条款说明。甲方对本合同条款的含义相应的法律后果已经全部知晓并充分了解。

甲方(公章) 乙方(公章)

法定代表人(签章) 法定代表人(签章)

(授权代理人)

年 月 日